[Prénom
NOM]
[Adresse]
[Courriel]
[N°
de téléphone]
Pour l'envoi à l'Office spécial de publicité :
DILA, DIRE -
JOURNAUX OFFICIELS
TSA N°71641
75901 PARIS CEDEX 15
Pour l'envoi à une publication de presse habilitée à recevoir des annonces légales :
[Adresse]
[Ville],
le [date]
Objet : publication de
modification de nom
[Madame/
Monsieur]
Par
la présente, je sollicite la publication de l'annonce ci-après
devant intervenir dans le cadre de la procédure de changement
de nom.
Demande faite par un majeur :
[Madame,
Monsieur], [Prénom(s) Nom],
demeurant à [adresse], né(e)
à [ville] le [date],
dépose une requête auprès du garde des sceaux à
l'effet de substituer à mon nom celui de [nom(s)
demandé(s)].
[L'enfant/
Les enfants] mineur(s)
concerné(s) par la demande [est/
sont] [Prénom(s) Nom],
[né(e)/ né(e)s] à
[ville] le [date].
Demande des parents faite pour un (des) enfant(s) mineur(s) :
[Madame,
Monsieur], [Prénom(s) Nom],
demeurant à [adresse], né(e)
à [ville] le [date],
[père/ mère/ représentant(e)
légal], agissant au nom de [son/
ses] enfant(s) mineur(s)
[Prénom(s) Nom], [né(e)/
né(e)s] à [ville]
le [date], dépose une requête
auprès du garde des sceaux à l'effet de substituer au
nom de [cet/ ces] enfant[né(e)/
né(e)s] [celui/ ceux] de
[nom(s) demandé(s)].
Je
vous adresse ci-joint un chèque en règlement des frais
de publication.
Dès publication, je vous remercie de bien vouloir m'adresser
l'exemplaire du journal comportant ladite publication.
Je
reste à votre disposition pour tout renseignement.
Dans
l'attente, je vous prie de croire, [Madame/
Monsieur] à l'assurance de ma sincère
considération.
[Signature]
